Para recibir atención prenatal y dar a luz a su tercer bebé, Georgina Bishop (fotografiada aquí con su hijo Ralf) de Telluride, Colorado, pasó muchas horas y cubrió cientos de millas en automóvil para ir y regresar de sus citas médicas y al hospital. Fotografía de Corey Robinson
Cuando Georgina Bishop se embarazó con su tercer bebé, las cosas se complicaron. No con el embarazo en sí ni con la labor de parto. Pero sí tuvo que manejar dos horas y media, de ida, para llegar al hospital y dar a luz.
Bishop vive en Telluride. Con sus dos primeros hijos, ahora de 6 y 10 años de edad, usó a una partera en Montrose, a 65 millas al norte del centro de esquí. Pero cuando se embarazó de su tercer bebé, cuatro años después, la partera había dejado de trabajar y estaba retirada.
Bishop tuvo que tomar una decisión: cambiarse a un consultorio obstetra más tradicional en Montrose o duplicar el tiempo de manejo de cada cita al usar el servicio de partería más cercano, en Grand Junction.
“Me encantó la experiencia con una partera y realmente quería mantenerla”, Bishop dice.
Tenía el beneficio de manejar su propio negocio (administrando viviendas en alquiler para vacacionar), así que no tenía que solicitar tiempo para cada ecografía ni revisión como lo tuvo que hacer con sus dos primeros hijos. Usualmente iba a las citas sola, ya que su esposo no podía tomarse horas libres del trabajo o debía quedarse en casa con sus dos hijos mayores.
El día después de que Bishop diera a luz a su tercer bebé sano, su esposo regresó a Telluride, se quedó con los otros dos hijos y luego manejó con ellos a Grand Junction al día siguiente para que pudieran conocer a su nueva hermana. En total, manejó alrededor de 500 millas en tres días.
Pero no fue hasta que se embarazó por primera vez que Bishop entendió lo limitado que era el acceso a la atención prenatal y de parto donde vive.
“Realmente no piensas sobre eso hasta que te pasa a ti, y te das cuenta de la gran cantidad de citas que hay y que la mayoría [de ellas] no están [disponibles] en Telluride”, dice. “Siento que las opciones han disminuido a lo largo de los años”.
La situación de Bishop no es poco común en Colorado. Alrededor del 9 por ciento de los partos en el estado suceden en áreas rurales, y solo el 54 por ciento de los condados rurales en el estado cuentan con servicios obstétricos. Un informe publicado en 2020 por March of Dimes identificó dos docenas de desiertos sin atención materna en Colorado, principalmente en el este y sur; estos lugares se definen como “cualquier condado sin un hospital o centro de alumbramiento que ofrezca atención obstétrica y sin ningún proveedor obstetra”.
A nivel nacional, menos de la mitad de las mujeres que residen en áreas rurales viven a 30 minutos o menos de un hospital con servicios perinatales. “En 2008, solo el 6.4 por ciento de los médicos obstetras-ginecólogos ejercían en entornos rurales. Para 2010, el 49 por ciento de los 3,143 condados estadounidenses… no tenían un obstetra-ginecólogo”, según la Asociación Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos.
Como Bishop, muchas personas que residen en áreas rurales abordan con calma el desafío de que tendrán que trasladarse para recibir atención médica, igual que lo hacen para sus compras en el supermercado. Pero eso no significa que sea más fácil.
“Es bastante desagradable, pero creo que todos tienen esta mentalidad de ‘hay que seguir adelante’”, Bishop dice. “Es lo que se tiene que hacer”.
***
A mediados de los años 2010, más de la mitad de los condados rurales en el país se quedaron sin atención obstétrica en hospitales.
Los altos costos y bajas cantidades de pacientes son las razones principales. Proporcionar atención durante la labor de parto y el alumbramiento en una comunidad es una empresa costosa.
“La economía de escala no está de su lado”, dice Sara Leahy, directora de servicios para socios del Centro de Salud Rural de Colorado. “La mayoría de nuestros hospitales que está ofreciendo [servicios] de labor de parto y alumbramiento lo están haciendo porque es lo correcto y su comunidad los quiere, y tienen la fuerza laboral para ofrecerlos. Pero no están sacando ganancias de ellos y definitivamente están perdiendo dinero”.
Otra cosa que además afecta las cuentas de los hospitales es que es más probable que los residentes rurales dependan de Medicaid, cuyas tarifas de reembolso para los proveedores son más bajas. En Colorado, Medicaid es la cobertura principal de salud para más del 40 por ciento de los partos locales.
Los administradores de hospitales rurales en EE. UU. calculan que necesitan facilitar por lo menos 200 partos anuales para que la atención obstétrica valga la pena para sus finanzas y sea segura para sus pacientes (los médicos necesitan mantener al día sus habilidades y tener acceso al equipo apropiado). Pero las poblaciones rurales están disminuyendo, lo cual resulta en que los departamentos de obstetricia sean menos sostenibles.
Colorado cuenta con 32 Hospitales de Acceso Intensivo (CAH, por sus siglas en inglés), es decir, instalaciones en áreas rurales designadas a más de 35 millas del hospital más cercano con 25 camas o menos para hospitalizar a pacientes. (Esta designación federal les permite recibir 1 por ciento más en reembolsos de Medicare.) Solo 18 de estos hospitales tienen departamentos de servicios obstétricos.
“Es doloroso ver que muchos de los departamentos con servicios de labor de parto y alumbramiento en CAH han cerrado en las dos últimas décadas”, Leahy dice.
Los médicos y las clínicas que ofrecen atención general han cubierto algunas de las necesidades para la atención pre y posnatal, pero solo un pequeño porcentaje ofrece servicios obstétricos.
El embarazo es cada vez más peligroso para las personas que viven en Colorado. La tasa de mortalidad estatal asociada con el embarazo casi se duplicó entre 2008 y 2016, The Colorado Sun reportó, aunque un informe publicado en julio de 2020 por el departamento de salud estatal sobre la mortalidad materna en Colorado no encontró diferencias entre las tasas de mortalidad en entornos urbanos y rurales. (Otros estudios nacionales, incluido un estudio publicado en 2019 en Health Affairs, encontró que las tasas de morbilidad y mortalidad materno-infantiles son generalmente más altas entre las personas que viven en áreas rurales.).
Parte del problema son las condiciones de salud subyacentes, pero también lo es la atención prenatal de mala calidad y el acceso limitado a la atención médica. Un informe publicado en 2018 en JAMA mencionó un aumento en los partos prematuros en condados rurales sin atención obstétrica en hospitales. Y cuando el único hospital en el poblado cierra, estudios demuestran que esto resulta en una reducción del 4 por ciento en ingresos per cápita y un aumento del 1.6 por ciento en la tasa de desempleo.
Igual que con muchas desigualdades en la atención médica, las mujeres de color se ven afectadas desproporcionadamente. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las mujeres negras no hispanas y las mujeres indoamericanas/nativas de Alaska no hispanas enfrentan una probabilidad dos a tres veces mayor de morir debido a un embarazo que las mujeres blancas no hispanas.
“Siempre que hay pacientes sin seguro médico, que reciben Medicaid, que están viviendo en la pobreza”, Leahy dice, “esos son enormes obstáculos para el acceso sin importar lo que pase, sin importar si la atención prenatal es la mejor de las mejores”.
***
Troy Wallace ha estado viviendo en Nucla, una comunidad fronteriza en el sudoeste de Colorado, por 22 años. Desde el poblado, se tarda casi dos horas para llegar al hospital más cercano, Montrose Regional Health (MRH). Sabe esto no solo porque es el director ejecutivo de un proveedor local no lucrativo de recursos comunitarios, West End Family Link Center, sino también porque su hija, Jorden Bonney, dio a luz en una ambulancia a un costado de la carretera arriba de la Divisoria Dallas camino a MRH.
Hay una clínica de salud como a cinco millas al sur de Nucla, y otra en Norwood, a 22 millas al sudeste. Ambas están abiertas solamente durante el horario regular de oficina entre semana y no pueden proporcionar el nivel de atención necesaria para la labor de parto y el alumbramiento.
“Hace años, solíamos tener un [centro] abierto las 24 horas con una sala de emergencias y todas esas cosas cuando formábamos parte del Montrose Memorial Hospital [ahora MRH]”, Wallace dice. “Sintieron que era demasiado costoso proporcionar servicios por aquí con servicios de emergencia, así que los quitaron”.
Cuando la clínica de salud está cerrada, los residentes dependen del servicio de paramédicos. Y así fue como Bonney terminó dando a luz en la parte trasera de la ambulancia.
La situación fue inesperada, pero el traslado no lo fue. Las mujeres que residen en el área van a Monrose para todas sus citas obstétricas. Algunas hasta van a Grand Junction, a una hora más lejos, para dar a luz.
“Nuestro mayor desafío ha sido la fuerza laboral”, dice Carmelo Hernandez, MD, un obstetra practicante y director médico ejecutivo en San Luis Valley Health, el cual atiende a alrededor de 50,000 personas que enfrentan similares desafíos de acceso. El hospital de SLV Health en Alamosa ofrece servicios de labor de parto y alumbramiento; el proveedor más cercano de tales servicios después del hospital está a una hora y media en automóvil, en Salida.
Hernandez está ofreciendo servicios con menos personal y una fuerza laboral menos experimentada que necesita capacitarse, lo cual requiere más tiempo y esfuerzo del equipo experimentado. En noviembre de 2021, SLV Health solo tenía dos médicos obstetras para cubrir un departamento donde alrededor de 40 bebés nacen cada mes. Reclutar a personal adicional se complica todavía más debido a la continua falta de vivienda y de vivienda asequible en todo el estado.
Las pacientes también sienten la falta de acceso en sus bolsillos. La esposa de Wallace tuvo un embarazo de alto riesgo, y su médico le recomendó que se quedara a no más de cinco millas del hospital durante los últimos tres meses del embarazo. Por suerte, la hermana de Wallace vive en Grand Junction, así que no tuvieron que gastar en alquilar un lugar. Pero Bishop tiene amigas que tuvieron que quedarse en Grand Junction por semanas después del nacimiento de sus bebés debido a complicaciones. Tuvieron que pagar por habitaciones de hotel o alquilar en Airbnb.
“Desarraiga tu vida entera”, Bishop dice. “Es financieramente estresante. Mucha gente en Telluride… no tiene el seguro médico legítimo que los trabajos corporativos proporcionan”.
Bishop dependió de Medicaid para el nacimiento de su primer bebé, pero gastó más de $10,000 de su propio dinero para el parto de su tercer bebé.
“Bastantes personas aquí están viviendo, apenas, mes a mes”, Wallace dice de su comunidad en Nucla. El West End Family Link Center a veces les da dinero para pagar la gasolina, si es que tienen un automóvil. Hay un servicio sin fines de lucro que proporciona transporte, pero solo funciona con citas programadas, no con bebés que llegan cuando quieren.
“Frecuentemente damos por sentada [la disponibilidad] de transporte, pero con frecuencia escuchó por aquí que la gente no tiene transporte. Dependen de servicios de transporte como taxis, lo cual es un costo adicional para las personas”, dice Hernandez de SLV Health.
“Piensa sobre la economía que estamos enfrentando últimamente con el aumento de los precios de la gasolina; eso será una tremenda carga. Y eso es con un embarazo de rutina”.
El uso más amplio de la telemedicina (para la atención perinatal) y los servicios con partera podría ayudar a abordar la variedad de desafíos que enfrentan las mujeres embarazadas que viven en condados rurales. En abril, un médico obstetra con Banner Health lanzó un programa piloto de consultas de telemedicina para reducir los traslados de 100 millas entre pacientes y profesionales médicos.
En la última sesión legislativa, Colorado aprobó un programa de subsidios con un valor de $10 millones para proveedores de atención médica en áreas rurales. Una serie de propuestas, conocidas comúnmente como el “Mamabús” de Colorado, autorizadas en 2021 también ampliará las opciones de atención y aumentará la equidad en la atención materna. Sin embargo, las propuestas no están específicamente diseñadas para las comunidades ni los entornos rurales.
Para las mujeres como Bishop y Bonney, esos fondos y apoyos adicionales quizás alivien parte de la presión durante un período de vida ya estresante al aumentar la cantidad de proveedores cercanos y mejorar la asequibilidad. Actualmente, Bonney está embarazada con gemelos y “desarraigada” hasta que nazcan, su papá dice: bajo órdenes del médico, está viviendo en la casa del hermano de Wallace en Montrose para estar más cerca del hospital.
Traducido por Alejandra X. Castañeda
